FUT Independiente - I.E. N.° 22459 Julio C. Tello Pisco

I.- SOLICITO:

II.- SEÑORA DIRECTORA DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA N.° 22459 “JULIO C. TELLO”

III.- DATOS DEL SOLICITANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Persona Jurídica

IV.- TIPO DE DOCUMENTO

DNI

RUC

V.- DIRECCIÓN Y/O DOMICILIO

Calle / Jr. / Av. / Pasaje – N.º – Urb. – Distrito – Provincia

Referencia del Documento (OBLIGATORIO)

Teléfono

Correo electrónico

Celular

V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

LUGAR Y FECHA

FIRMA

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITES – FUT